Приложение N 2
к Примерному положению о предотвращении 
и урегулировании конфликта интересов в 
государственном учреждении Хабаровского 
края, государственном унитарном 
предприятии Хабаровского края

Форма

г. Хабаровск
                                ____________________________________
                                (наименование должности руководителя
                                 уполномоченного органа/организации)
                                ____________________________________
                                        (фамилия, инициалы)
                                от _________________________________
                                             (фамилия, имя,
                                ____________________________________
                                  отчество (последнее при наличии)
                                ____________________________________
                                   (должность, телефон работника
                                            организации)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении трудовых обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении личной заинтересованности при исполнении трудовых обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть) _______________________________________.
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: _______________________________________________________.
Трудовые обязанности, на надлежащее исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: _____________________________.
Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов (заполняется при наличии у должностного лица, подающего уведомление, предложений по предотвращению или урегулированию конфликта интересов): _____________________________________________________________.

(дата заполнения уведомления)		(подпись работника организации)	

Дата регистрации уведомления: "___" __________ 20 _____ г.
Регистрационный номер: _______________________
____________________________________________________________________
  (должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица,
                зарегистрировавшего уведомление)