Приложение N 1
к Примерному положению о предотвращении 
и урегулировании конфликта интересов в 
государственном учреждении Хабаровского 
края, государственном унитарном 
предприятии Хабаровского края
(с изменениями от 8 июля 2022 г.)

Форма

г. Хабаровск
ДЕКЛАРАЦИЯ*(1)
о конфликте интересов*(2)
    Я, ____________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
ознакомлен   с  антикоррупционными   стандартами   и   положением  о
предотвращении и урегулировании конфликта интересов в ______________
__________________________.
(наименование организации), утвержденными ____________________
                                              (реквизиты
____________________________________________________________________
    локального нормативного акта организации, которым утверждены
                       указанные
____________________________________________________________________
            антикоррупционные стандарты, положение
__________________________________________________________________";
о предотвращении и урегулировании конфликта интересов)

    Мне понятны требования указанных антикоррупционных стандартов и
  положения о  предотвращении урегулировании конфликта интересов  в
___________________________________________________________________.
                   (наименование организации)

(подпись работника)		(фамилия, инициалы)	

Кому: ______________________________________________________________
         (фамилия, инициалы и должность руководителя организации/
       наименование должности, фамилия, инициалы руководителя
       исполнительного органа  края, осуществляющего от имени
       Хабаровского края функции и полномочия учредителя (полномочия
                 собственника имущества) организации)
От кого: ___________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) работника)
Должность: _________________________________________________________
                             (должность работника)
Дата заполнения: "___" _______________ 20 ___ г.
    Вам  необходимо  внимательно  ознакомиться с  приведенными  ниже
вопросами и ответить "Да" или "Нет" на каждый из них*(3). При ответе
"Да" на любой из указанных выше вопросов детально изложите подробную
информацию для всестороннего рассмотрения и оценки обстоятельств.
    Вопросы:
    1. Владеете ли Вы, Ваши родственник*(4) или лица,  действующие в
Ваших интересах  акциями (долями, паями) в  компании,  находящейся в
деловых отношениях с организацией либо осуществляющей деятельность в
сфере, схожей со сферой деятельности организации? __________________
___________________________________________________________________.
    2. Являетесь  ли  Вы или Ваши  родственники*(4)  членами органов
управления, работниками в компании, находящейся в деловых отношениях
с организацией либо осуществляющей  деятельность в сфере,  схожей со
сферой деятельности организации? ___________________________________
____________________________________________________________________
    3. Замещаете  ли  Вы  или  Ваши  родственники  должности  в
исполнительных органах края  и (или) органах местного самоуправления
муниципальных  образований  края? (при положительном ответе  указать
орган и должность) _________________________________________________
____________________________________________________________________
    4. Работают  ли  в   организации  Ваши   родственники?*(4)  (при
 положительном ответе указать степень  родства, фамилию и  инициалы,
должность) _________________________________________________________
____________________________________________________________________
    5. Выполняется   ли  Вами  иная   оплачиваемая   деятельность  в
сторонних  организациях  в  сфере,  схожей  со  сферой  деятельности
организации? _______________________________________________________
    6. Участвовали ли Вы от лица организации в сделке, в  которой Вы
имели личную (финансовую) заинтересованность? ______________________
____________________________________________________________________
    7. Известно  ли  Вам  о  каких-либо   иных  обстоятельствах,  не
указанных   выше,  которые  вызывают  или   могут  вызвать  конфликт
интересов,  или   могут  создать   впечатление  у  Ваших   коллег  и
руководителей? _____________________________________________________
    8. Если на какой-либо из вопросов Вы ответили "Да", то  сообщали
ли Вы об этом  в  письменной  форме  руководителю  организации  либо
должностным   лицам  организации,   ответственным   за  профилактику
коррупционных и иных правонарушений? _______________________________
    Настоящим подтверждаю, что указанные выше вопросы  мне  понятны,
данные    мною   ответы   и   пояснительная   информация    являются
исчерпывающими и достоверными.

(подпись работника)		(фамилия, инициалы)	

Декларацию принял: "____" _______________ 20 ___ г.
____________________________________________________________________
  (должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица,
                         принявшего декларацию)
____________
*(1) Представляется ежегодно.
*(2) Понятие "конфликт интересов" установлено статьей 10 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции".
*(3) Ответ "Да" необязательно означает наличие конфликта интересов, но выявляет вопрос, заслуживающий дальнейшего обсуждения и рассмотрения.
*(4) Родители, супруги, дети (в том числе приемные), родные братья и сестры, а также братья, сестры, родители, дети супругов и супруги детей.